Una herramienta esencial para el tratamiento de COVID-19
RESUMEN
El SARS-CoV-2, el virus que provoca COVID-19, puede atacar el cuerpo desde los pies hasta cabeza y causar lesiones en el cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones, el sistema vascular e incluso los “dedos de los pies Covid”. En la lucha contra una pandemia a nivel mundial que ha infectado a millones de personas y ha matado a cientos de miles de pacientes en todo el mundo, la ecografía en el punto de atención (POCUS) ofrece una herramienta segura, rentable y clínicamente eficaz, respaldada por un conjunto de pruebas en constante expansión. Entre los beneficios de POCUS se incluyen el rápido diagnóstico de la amplia gama de manifestaciones de COVID-19, y la orientación segura y eficaz de procedimientos para salvar vidas. Además de ayudar a llevar a cabo diagnósticos esenciales, POCUS también puede ayudar a monitorizar los efectos del tratamiento y el estado del paciente, a la vez que minimiza el riesgo de los profesionales sanitarios de primera línea de contraer esta enfermedad vírica altamente contagiosa. Las aplicaciones de diagnóstico de POCUS incluyen evaluaciones del cerebro, los pulmones, el corazón, el sistema vascular y los órganos abdominales, así como la evaluación de las extremidades para detectar coágulos sanguíneos. Entre las aplicaciones de procedimientos se incluyen el acceso vascular ecoguiado, la colocación del tubo endotraqueal y la anestesia regional, entre otros procedimientos.
En el presente documento se detalla la evidencia científica más reciente que respalda un enfoque multiorgánico y de cuerpo entero mediante el uso de las aplicaciones esenciales de diagnóstico y procedimientos de POCUS para optimizar la atención a los pacientes gravemente enfermos con COVID-19.
ANTECEDENTES E INTRODUCCIÓN
A principios de la década de 1990, los médicos de urgencias e intensivistas de primera línea fueron de los primeros en reconocer el valor de la ecografía a pie de cama como una herramienta para ahorrar tiempo, reducir costes y salvar vidas a la hora de diagnosticar y tratar a pacientes gravemente enfermos o heridos. En 1993, Lichtenstein y Axler describieron un enfoque de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para el cuerpo completo, que tuvo un impacto directo en el diagnóstico y en el plan terapéutico de los pacientes de la UCI. Desde entonces, los estudios comparativos han demostrado que el POCUS multiorgánico puede agilizar el diagnóstico preciso de pacientes en el servicio de urgencias con síntomas respiratorios o hipotensión indiferenciada (shock), respecto a la atención estándar. También se ha demostrado que las ecografías de cuerpo completo reduce la necesidad de otras pruebas de diagnóstico y, por lo tanto, reduce los costes.
En el contexto de la COVID-19, muchos proveedores de servicios de primera línea usan ahora POCUS a diario en su trabajo. Las aplicaciones de esta herramienta han evolucionado y se han expandido rápidamente a medida que aumenta nuestro conocimiento de esta enfermedad tan terrible y compleja. Uno de los descubrimientos más recientes, publicado en abril de 2020, es que la COVID-19 tiene tres etapas que se producen en diferentes momentos y afectan de forma distinta a órganos más allá de los pulmones.9 Los pacientes en la Etapa I (infección temprana, caracterizada por infiltración viral y linfocitopenia) y la Etapa II (una fase pulmonar con dificultades respiratorias y hallazgos anómalos en las imágenes del tórax) presentan manifestaciones respiratorias, mientras que los que están en la Etapa III (hiperinflamación o pico de citocina) tienen un alto riesgo de complicaciones tan graves como son el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la coagulación sanguínea severa, la insuficiencia cardíaca o el shock.
La población con mayor riesgo de pasar a las complicaciones de la Etapa III son pacientes de edad avanzada o con enfermedades concomitantes. Sin embargo, incluso los pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes pueden alcanzar la Etapa III, a veces con una rapidez aterradora.
El 20 de mayo de 2020, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron una guía clínica actualizada para el tratamiento de pacientes con COVID-19 confirmada, en la que advertían: “Los médicos deben ser conscientes del potencial de algunos pacientes de empeorar rápidamente una semana después de contraer la enfermedad. De todos los pacientes hospitalizados, entre el 26% y el 32% fueron ingresados en la UCI”. Al reto de diagnosticar y tratar a estos pacientes críticos se le suma la naturaleza altamente contagiosa del nuevo coronavirus, que se transmite a través de microgotas del tracto respiratorio.
Con los datos recientes de complicaciones multiorgánicas, el uso de POCUS se está extendiendo rápidamente para ayudar a diagnosticar y tratar muchos otros órganos aparte del pulmón.
Además, los beneficios de POCUS son cada vez más evidentes a medida que reducimos el uso innecesario de otras técnicas de imagen, como las radiografías y los TAC de tórax, que pueden aumentar la exposición de más sanitarios.
Agilizar de forma segura un diagnóstico rápido, eficiente y económico
Entre las aplicaciones actuales basadas en evidencias de la ecografía multiorgánica para pacientes con COVID-19 se incluyen las siguientes evaluaciones clínicamente justificadas (Figura 1, Tabla 1):
• Pulmón
Durante la última década, los estudios clínicos y físicos han demostrado la capacidad de la ecografía pulmonar para identificar SDRA,
enfermedad pulmonar intersticial, edema pulmonar, consolidaciones subpleurales y neumotórax (una posible complicación en pacientes con respiración asistida) que la ecografía pulmonar puede desempeñar un papel clave en el tratamiento de pacientes con daño pulmonar relacionado con la COVID-19 a través de las vías de atención. auscultación, TAC y radiografías de tórax, la ecografía pulmonar tiene una alta precisión de diagnóstico y menos problemas de control de infecciones. La ecografía pulmonar ha demostrado su utilidad para evaluar rápidamente la gravedad de la neumonía viral o SDRA asociada al SARS-CoV-2, seguir la evolución de la enfermedad, monitorizar la respuesta al posicionamiento decúbito prono, ayudar en la gestión de la terapia de membrana extracorpórea y guiar la toma de decisiones sobre el proceso de retirada de la respiración asistida. El uso de la ecografía pulmonar también puede reducir la utilización de TAC y radiografías de tórax,17 y puede ser útil para el triaje de pacientes en el entorno prehospitalario a un nivel de atención adecuado.
Entre otras ventajas se incluyen bajos costes y aplicaciones prácticas en entornos de recursos limitados, como en instalaciones de triaje y hospitales de campaña.19 Diversos investigadores han descrito los signos ecográficos característicos de la afectación pulmonar asociada a la COVID-19, incluida irregularidad de la línea pleural y la presencia de líneas B.
• Corazón
Uno de los descubrimientos más recientes, publicado en mayo de 2020 por los cardiólogos de Mount Sinai, es que los hallazgos de la ecocardiología a pie de cama pueden pronosticar el riesgo de los pacientes con COVID-19 de tener resultados desfavorables o fallecer. Concretamente, en el estudio se demostró que la dilatación del ventrículo derecho en pacientes hospitalizados parecía ser un indicador de casos de alto riesgo que pueden requerir un mayor nivel de atención.
En otras dos publicaciones recientes se ha revelado que entre el 20% y el 30% de los pacientes hospitalizados con casos confirmados de COVID-19 sufren lesiones miocárdicas.23,24 En uno de esos estudios, Shi y sus colegas vincularon esta lesión a un mayor riesgo de padecer SDRA, lesión renal aguda y otras complicaciones. En la otra, Guo et al. descubrieron que la lesión cardíaca y la insuficiencia cardíaca contribuyeron a aproximadamente el 40% de las muertes en una cohorte de pacientes hospitalizados, ya fuese de modo aislado o con insuficiencia respiratoria añadida. En pacientes con enfermedad tromboembólica asociada a la COVID-19, también se han presentado ataques cardíacos. La ecocardiografía a pie de cama ofrece una herramienta altamente precisa y repetible para analizar el corazón. Las aplicaciones de POCUS cardíaco incluyen la evaluación de la función ventricular derecha e izquierda, la fracción de eyección, el derrame pericárdico y las anomalías en el movimiento de la pared regional. Se han publicado guías basadas en la evidencia de la ecografía cardíaca para el punto de atención por parte de intensivistas.
• Enfermedad tromboembólica
Está aumentando rápidamente la conciencia entre los médicos de primera línea sobre el alto riesgo de que los pacientes con infecciones graves por COVID-19 padezcan una enfermedad tromboembólica.
En una cohorte de pacientes de la UCI, el 25% desarrolló tromboembolismo arterial o venoso (TEV) confirmado por TAC o ecografía, y las manifestaciones más comunes eran embolia pulmonar (EP) y TVP. Otros estudios recientes han notificado hallazgos similares, lo que implica que los médicos de primera línea deben tener un alto índice de sospecha de este trastorno, especialmente en pacientes de la UCI. El POCUS multiorgánico generalmente incluye pruebas de detección de TVP, que se pueden visualizar fácilmente con la ecografía. Los hallazgos clave son la visualización directa de coágulos o la detección de una vena no compresible. Puede presentarse un embolismo pulmonar (EP) masivo con tensión en el hemicardio derecho tras un coágulo grande en los pulmones que se puede visualizar con una ecocardiografía a pie de cama. En un estudio de pacientes de urgencias, un estudio de ecografía de compresión limitada que utiliza dos puntos de compresión mostró una sensibilidad y especificidad comparable a la de un examen completo para la detección de TVP en las extremidades inferiores.
• Cerebro
La COVID-19 puede aumentar el riesgo de los pacientes de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico (inducido por coágulos), según una extensa revisión de los estudios realizados por expertos de 18 países. Se ha establecido el uso de la ecografía Doppler transcraneal (TCD) para identificar accidentes cerebrovasculares isquémicos por bloqueo agudo de la arteria intracraneal, con una especificidad general del 94% y una sensibilidad del 79%, en comparación con la angiografía tomográfica computarizada.
El accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia cerebral) también se ha descrito en pacientes con COVID. POCUS proporciona una evaluación rápida de la presión intracraneal (PIC) a través de mediciones del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) para controlar la gravedad de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. En un metaanálisis reciente, se ha confirmado la precisión del ONSD como marcador sustituto no invasivo del aumento de la PIC.
• Evaluación hemodinámica o de shock
Cada vez hay más médicos de primera línea que atienden a pacientes con COVID-19 graves o críticos que cumplen los criterios de diagnóstico para sepsis y shock séptico, aunque el virus SARS-CoV-2 parece ser la única causa en la amplia mayoría de ellos. Por ejemplo, en un estudio reciente se detectó que los cultivos de sangre y del tracto respiratorio fueron negativos en bacterias y hongos en el 76% de dichos pacientes en una cohorte con COVID-19.
Li et al. lanzan la hipótesis de que esos pacientes, que desarrollan signos clínicos típicos de shock, tienen un trastorno al que denominan “sepsis viral”. Debido a que el shock séptico es una de las causas más comunes de muerte en pacientes con COVID-19 en estado crítico, es esencial llevar a cabo un estrecho seguimiento de la hemodinámica. Además de la complejidad de tratar a esos pacientes, a menudo tienen enfermedades concomitantes, especialmente cardíacas. Por
lo tanto, evaluar la función cardíaca antes de administrar líquido es crucial para evitar una sobrecarga. POCUS ofrece varias modalidades para evaluar las presiones de llenado ventricular, el gasto cardíaco y la respuesta a volumen, que son preocupaciones frecuentes en relación con los pacientes de la UCI. La evaluación de la colapsabilidad de la vena cava inferior y el área telediastólica del ventrículo izquierdo puede proporcionar mediciones precisas de la presión de llenado reducida y la necesidad de líquidos. La ecografía también se puede utilizar para evaluar la variación respiratoria con el flujo Doppler a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo o las arterias periféricas para determinar mejor el estado hemodinámico de un paciente.
• Abdominal
Aunque la COVID-19 se ha asociado mayoritariamente con manifestaciones respiratorias, también se han descrito síntomas gastrointestinales, daño hepático e insuficiencia renal aguda (IRA).
No se acaba de comprender el mecanismo de la lesión, pero puede ser una secuela de hepatitis viral, hiperinflamación, alteraciones del microbioma intestinal o toxicidad de medicamentos. En una revisión sistemática reciente, se reveló que del 58% al 78% de los pacientes con infecciones graves por COVID-19 desarrollan diversos grados de lesión hepática. Asimismo, los investigadores indican que también se han observado complicaciones similares durante los brotes de otros dos coronavirus: SARS y MERS. POCUS se puede usar para analizar el hígado en busca de signos de hepatitis o insuficiencia hepática y para evaluar el espacio intraperitoneal en busca de líquido libre que podría
ser ascitis. En un estudio realizado a 5449 pacientes hospitalizados con COVID-19, se detectó que casi el 37% de ellos desarrollaron IRA. La IRA se observó con mayor frecuencia en pacientes con respiración
asistida, y el 52% de este grupo desarrolló IRA en el plazo de 24 horas tras la intubación. La medición del índice de resistencia renal basada en Doppler es una herramienta rápida y no invasiva que puede permitir la detección temprana de IRA en pacientes de la UCI. En un metaanálisis de 2015 se confirmó un alto nivel de rendimiento diagnóstico, con una
sensibilidad agrupada de 0,83 y una especificidad de 0,84.
Mejora de la velocidad, la seguridad y el éxito de procedimientos que pueden salvar vidas
Un conjunto de evidencias en expansión respalda las siguientes aplicaciones de procedimientos de POCUS para los pacientes con COVID-19 (Figura 2, Tabla 2)
• Ecografía de las vías respiratorias
Muchos pacientes con COVID-19 requieren procedimientos avanzados de las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal, para ayudarles con su estado respiratorio que se agrava rápidamente. Una colocación incorrecta del tubo endotraqueal que pase desapercibida puede tener consecuencias terribles en un paciente crítico. Las pautas actuales recomiendan que se confirme la colocación adecuada del tubo endotraqueal lo más rápidamente posible, con una interrupción mínima de otros esfuerzos de reanimación. La evidencia que se recoge de la anestesia, los departamentos de emergencias y el entorno prehospitalario ha revelado de manera constante que el POCUS traqueal en tiempo real permite la confirmación rápida, segura y eficaz de la posintubación a través de la visualización directa del tubo y el deslizamiento pulmonar bilateral. Además, la técnica es fácil de aprender para los médicos. En 2019, Arya et al. realizaron uno de los primeros estudios sobre la precisión de la confirmación del tubo endotraqueal en pacientes de la UCI. Descubrieron que POCUS tuvo un éxito del 100% a la hora de identificar la colocación traqueal adecuada, mientras que los valores positivos y negativos de POCUS para identificar la intubación esofágica accidental fueron del 100% y del 97%, respectivamente. La ecografía también puede mejorar la seguridad, la velocidad y el éxito de otro procedimiento de las vías respiratorias que puede ser vital: la cricotirotomía quirúrgica, que puede tener tasas de complicaciones de hasta el 40% cuando se utilizan técnicas basadas en puntos de referencia.
• Acceso vascular y otros procedimientos ecoguiados
Anualmente, se colocan 200 millones de catéteres intravenosos periféricos (PIV) en hospitales de EE. UU. para la reanimación de volumen y el aporte de nutrientes, medicamentos vitales y productos sanguíneos. obtener el acceso a las PIV es difícil en aproximadamente el 35% de los pacientes que acuden a urgencias, particularmente si se utilizan métodos tradicionales de referencia o de palpitación, según un metanálisis reciente. En una declaración normativa de 2016, el American College of Emergency Physicians (ACEP) recomendó POCUS para facilitar la colocación de las PIV y los catéteres venosos centrales (CVC), y menciona beneficios tales como “mejora de la seguridad del paciente, disminución de los intentos de punción y disminución del tiempo para realizar el procedimiento en pacientes para quienes esa técnica sería difícil de otro modo”. Este grupo puede incluir muchos pacientes con COVID-19, ya sea porque están deshidratados o porque tienen enfermedades concomitantes que hacen que el acceso a las PIV sea problemático. La adopción generalizada de la ecografía también ayudaría a los médicos a lograr “el estándar de una sola punción” para el acceso vascular, indica el ACEP. Avalado por las directrices de numerosas sociedades médicas, el CVC guiado mediante ecografía es ahora el estándar de atención. Se ha informado de tasas incluso de cero en complicaciones del CVC, incluidos el neumotórax y hemotórax usando la ecografía, que también se ha demostrado que reduce las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con vías centrales en un 35%. La ecografía también puede reducir significativamente los efectos adversos graves y el coste de la atención en pacientes sometidos a otros procedimientos de punción que se realizan habitualmente para drenar el líquido del corazón, los pulmones y el abdomen: pericardiocentesis, toracocentesis y paracentesis.
• Anestesia Regional
Las nuevas prácticas recomendadas de dos sociedades de anestesiología defienden el uso de anestesia regional en lugar de anestesia general para pacientes con COVID-19. El objetivo es reducir la necesidad de procedimientos médicos que generen aerosoles, como la intubación y la extubación, que pueden exponer innecesariamente aún más a los sanitarios. En una declaración conjunta de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine y la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor se informa de que las probabilidades de transmisión a un sanitario durante la intubación traqueal son 6,6 veces más altas, en comparación con aquellos que no están expuestos a la intubación traqueal. Además, la anestesia regional es beneficiosa para los pacientes porque reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias. En muchos estudios comparativos, revisiones sistemáticas y metanálisis, se ha demostrado que la anestesia regional con ecografía (UGRA) da lugar a bloqueos de mayor duración, plazos de inicio más breves, mayor éxito del bloqueo y una menor necesidad de opiáceos.
Conclusión
Se ha descrito a POCUS como “la navaja suiza de la medicina” porque ofrece una herramienta notablemente versátil para mejorar la seguridad y la calidad de la atención en pacientes con COVID-19. Al facilitar el diagnóstico rápido y altamente preciso de multitud de manifestaciones de la enfermedad, y guiar los procedimientos que pueden salvar vidas, el enfoque de ecografías al cuerpo completo ayuda a garantizar que los pacientes que contraen el nuevo coronavirus reciban una atención óptima en cada etapa de su situación médica. Además de ayudar a los médicos a salvar vidas, POCUS también ayuda a proteger a los sanitarios de primera línea a no contraer esta enfermedad altamente contagiosa contra la que están luchando.
Acerca del autor
Vi A. Dinh, Director Medico, FACEP, RDMS y RDCS es profesor de medicina de urgencias, medicina interna y cuidados Intensivos en el centro médico de la universidad Loma Linda de California. Es director de ecografía y del programa de becas, autor de más de 20 publicaciones revisadas por homólogos sobre la ecografía en el punto de atención y revisor de un libro médico, Emergency and Clinical Ultrasound Board Review (Oxford University Press, 2020). Cuenta con una beca de formación en ecografía en el punto de atención, medicina de cuidados intensivos y ecocardiografía transesofágica, y ha dado charlas sobre POCUS en conferencias a nivel local, regional y nacional. El Dr. Dinh también es el fundador y editor del sitio web Pocus101.com.
Fuente: SonoSite Whitepaper
Excelente resumen del uso de la ecografia mulfifactorial en tiempos de covid 19 y su utilidad de forma inmediata y bajo costo en comparacion con la TAC para el dignostico y tratamiento inmediato del paciente en sus diferentes cirscuntancias de efermedad.