Curva de aprendizaje del FAST

Realizado por residentes de urgencias y evolución del rendimiento diagnóstico

J.M.A. Llamas-Montes et al.: Curva de aprendizaje del FAST

Resumen

Introducción: Aunque la habilidad para realizar un Focussed Assessment with Sonography for Trauma (FAST) es fácil de adquirir, se requiere entrenamiento para familiarizarse con la técnica; sin embargo, la curva de aprendizaje no se ha logrado definir. Método: Estudio retroprolectivo con muestreo consecutivo. Se evaluaron los informes de 74 protocolos FAST realizados por residentes de urgencias. Se consideraron como métodos de referencia la tomografía de abdomen y la laparotomía exploratoria. Se calcularon la precisión, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de forma global y según el año de residencia para compararlos entre sí con p = 0.05. Resultados: Se calcularon de forma global la precisión (86.5%), la sensibilidad (80%), la especificidad (92.3%), el valor predictivo positivo (90.3%) y el valor predictivo negativo (83.7%). Las curvas de precisión, especificidad y valores predictivos positivo y negativo mejoran con el tiempo, es decir, muestran una pendiente positiva, encontrando una meseta durante el segundo año de residencia. La curva de sensibilidad muestra un comportamiento distinto, pues durante el segundo año de residencia se encontró su pico máximo y durante el tercer año tuvo una pendiente negativa. Conclusiones: La habilidad para realizar el FAST en los residentes de urgencias requiere una sesión teórico-práctica y un mínimo de 1 año de repeticiones supervisadas en escenarios clínicos reales para lograr un aprendizaje significativo, por lo que se debe desarrollar desde el primer año de residencia, haciendo especial énfasis en la retroalimentación durante los 3 años de residencia.

Learning curve of the FAST performed by emergency residents and evolution of diagnostic performance

Abstract

Introduction: Although the ability to perform a focused assessment with sonography for trauma (FAST) is easy to acquire, training is required to get acquainted with the technique, however, the learning curve has not been defined. Method: Retro- prolective study with consecutive sampling. 74 FAST studies performed by emergency residents were evaluated. Abdominal tomography and exploratory laparotomy were considered the gold standard. Accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were calculated in globally and according to the year of residence to compare them with p = 0.05. Results: It was calculated globally accuracy (86.5%), sensitivity (80%), specificity (92.3%), and predictive values positive (90.3%) y negative (83.7%). The curves of accuracy, specificity, positive and negative predictive values im- proved evolutionarily over time, that is, specifically a positive slope, finding a plateau during the second year of residence.

The sensitivity curve shows a different behavior, since during the second year of residence its maximum peak is found and during the third year of residence it had a negative slope. Conclusions: The ability to perform FAST in emergency residents requires a theoretical-practical session and a minimum of one year of supervised repetitions in real clinical settings to achieve meaningful learning, so it must be developed from the first year of residence, with special emphasis on feedback during the three years of residence.

Introducción

El Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) tiene como objetivo principal buscar líquido li- bre en las cavidades peritoneal y pericárdica. Ofrece las ventajas de ser rápido, portátil, no invasivo y más. Sin embargo, algunas desventajas son que es depen- diente del operador y requiere entrenamiento, entre otras1-7.

En nuestro medio, desde 2002 el FAST es realizado por urgenciólogos, con una precisión comparable a la de los radiólogos4,8. Aunque esta habilidad es fácil de adquirir, se requiere entrenamiento para familiarizarse con la técnica, pues la curva de aprendizaje no se ha logrado definir y se han descrito desde 4 horas de curso teórico-práctico hasta la realización de 300 es- tudios ultrasonográficos. En 2008, el American College of Emergency Physicians publicó una Guía de Ultraso- nido, en la que recomienda de 25 a 50 estudios supervisados1,9-13.

En nuestro hospital, el adiestramiento en FAST inicia desde el primer año de residencia por parte de los residentes de tercer año; sin embargo, no se ha estu- diado en qué momento los residentes son capaces de realizar un FAST de forma adecuada para apoyar la toma de decisiones. Por este motivo, el objetivo del presente estudio es determinar la evolución del rendi- miento diagnóstico del FAST entre los distintos años de residencia en urgencias y a través del tiempo.

Método

Estudio retroprolectivo con muestreo consecutivo, del 1 de abril de 2019 al 30 de abril de 2020. Se eva- luaron los informes de FAST realizados a pacientes con trauma cerrado de abdomen por los residentes de urgencias del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, centro de tercer nivel del occi- dente de México.

Los criterios de inclusión fueron: 1) que el FAST se hubiera realizado a pacientes de 15 años de edad en adelante con anamnesis de traumatismo abdominal

dentro de los 7 días previos a la valoración en urgen- cias, y que el motivo de atención fuera traumatismo cerrado de abdomen único o politraumatismo con es- tigmas de trauma cerrado de abdomen, como dolor abdominal, hematuria o lesiones de pared abdominal; y 2) que el resultado del procedimiento estuviera plas- mado en la base de datos del estudio y en la historia clínica del paciente. Los criterios de no inclusión fueron que el FAST se hubiera realizado a pacientes conoci- dos con ascitis, enfermedad renal crónica, embaraza- das o sometidos a cirugía abdominal en el último mes. Por último, el criterio de exclusión fue que al paciente no se le realizara el método de referencia.

Se utilizó un equipo de ultrasonido modelo Sonoline Adara® de la marca Siemens (Alemania, 2000), con un transductor convexo de 3.5 MHz.

El FAST se consideró positivo cuando se evidenció una imagen anecoica en alguna de las ventanas, y ne- gativo cuando esta no se encontraba. Por tratarse de un estudio realizado en pacientes con trauma cerrado de abdomen, únicamente se tomaron en cuenta las ventanas abdominales del FAST: 1) hepatorrenal, espa- cio de Morrison ubicado entre el hígado y el riñón de- recho; 2) esplenorrenal, espacio entre el bazo y el riñón izquierdo; y 3) hueco pélvico, espacio entre la vejiga y el útero en las mujeres o el recto en los hombres.

Se consideraron métodos de referencia la tomografía computarizada simple de abdomen y la laparotomía exploratoria urgente.

Al ingreso, a los pacientes se les realizó la evaluación primaria del Advanced Trauma Life Support (ATLS®)14 y posteriormente el FAST por el residente de urgencias en turno (independientemente de su grado), registrando los resultados en una base de datos diseñada para este estudio en la que el residente marcaba como positivo o negativo cada una de las ventanas del FAST. Luego el paciente era valorado por un cirujano general, quien determinaba la necesidad de manejo quirúrgico urgente o, de lo contrario, se reali- zaba tomografía computarizada de abdomen. Posteriormente fue el mismo cirujano quien precisó la presencia o la ausencia de líquido libre.

Previo a la captura de datos, todos los residentes de urgencias recibieron una sesión teórico-práctica de 4 horas de FAST impartida por los residentes de tercer año. Todos los FAST fueron supervisados por residen- tes de mayor jerarquía o por médicos con especialidad en urgencias, y se dio retroalimentación respecto a la técnica y cómo mejorarla. Todos los residentes tuvie- ron una sesión de adiestramiento teórico-practico en FAST durante su primer año de residencia, por lo que los residentes de segundo y tercer año tenían un acu- mulado de protocolos FAST realizados durante los años previos a la realización de este estudio; sin em- bargo, dicha casuística no fue incluida por no contar con registros ni estudios que avalen su validez.

Se calcularon la precisión, la sensibilidad, la especi- ficidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, con base en las respectivas tablas de con- tingencia, y se calculó el intervalo de confianza con un valor p = 0.05. Con el programa IBM SPSS Statistics v. 26 se desarrollaron ANOVA simple y pruebas post hoc para determinar la significancia estadística de la diferencia de resultados entre los distintos años de residencia.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Dirección General de Enseñanza e Investigación OPD del Hospital Civil de Guadalajara, con registro de investigación 091/21, oficio no. HCG/ CEI-1267/21, fechado a 5 de julio de 2021.

Resultados

Se incluyeron 84 FAST, de los cuales se eliminaron 10 por falta de realización de método de referencia a los pacientes. Se calcularon de forma global la preci- sión (86.5%), la sensibilidad (80%), la especificidad (92.3%), el valor predictivo positivo (90.3%) y el valor predictivo negativo (83.7%). De igual forma, se calcu- laron los resultados según el año de residencia: 90%, 76.2%, 100%, 100% y 85.3% para los residentes de tercer año; 88.2%, 90.9%, 83.3%, 90.3% y 83.3% para los de segundo año; y 57.1%, 66.6%, 50%, 50% y 66.6% para los de primer año, respectivamente (Tabla 1).

Los resultados por año de residencia se muestran en la figura 1, encontrando que las curvas de precisión, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo mejoran a través del tiempo, es decir, muestran una pendiente positiva, encontrando una meseta durante el segundo año de residencia y presentando una ligera mejoría durante el tercer año. Sin embargo, la curva de sensibilidad mostró un comportamiento distinto, pues durante el segundo año de residencia se encontró su pico máximo y durante el tercer año tuvo una pendiente negativa, descendiendo la sensibilidad.

Se calculó la diferencia entre los resultados de los distintos años de residencia (Tabla 2). La diferencia entre los residentes de tercer y segundo año no fue estadísticamente significativa, pero entre los resi- dentes de tercer y primer año sí se encontró signifi- cancia estadística en la diferencia de precisión (p = 0.04), especificidad (p = 0.001) y valor predictivo positivo (p = 0.005), y entre los residentes de segun- do y primer año en la diferencia de valor predictivo positivo (p = 0.03).

Durante el estudio, tres residentes de tercer año terminaron la residencia con una sensibilidad calculada del 75%, mientras que cuatro residentes de segundo año pasaron al tercer año con una sensibilidad del 90.9%. Al analizar los datos de estos últimos durante estos meses como residentes de tercer año se encon- tró una sensibilidad del 70%, lo que implica un descenso en ambas generaciones de residentes durante el tercer año, aun cuando previamente obtuvieron mejores resultados.

Tabla 1. Resultados globales y por año de residencia

Grupo de residentesTotalTercer añoSegundo añoPrimer año
N.o residentes17755
N.o total FAST74 (100%)50 (67.5%)17 (22.9%)7 (9.5%)
Promedio de FAST por residente4.47.13.41.4
N.o FAST positivos31 (41.9%)16 (21.6%)11 (14.8%)4 (5.4%)
N.o FAST negativos43 (58.1%)34 (45.9%)6 (8.1%)3 (4.1%)
N.o métodos de referencia positivos35 (47.3%)21 (28.3%)11 (14.8%)3 (4.1%)
N.o métodos de referencia negativos39 (52.7%)29 (39.2%)6 (8.1%)4 (5.4%)
N.o FAST verdaderos positivos28 (37.8%)16 (21.6%)10 (13.5%)2 (2.7%)
N.o FAST falsos positivos3 (4.1%)01 (1.3%)2 (2.7%)
N.o FAST falsos negativos7 (9.4%)5 (6.7%)1 (1.3%)1 (1.3%)
N.o FAST verdaderos negativos36 (48.7%)29 (39.2%)5 (6.8%)2 (2.7%)
Precisión86.5% (IC: 78.8-94.2)90% (IC: 81.7-98.3)88.2% (IC: 72.9-100)57.1% (IC: 20.5-93.7)
Sensibilidad80% (IC: 66.8-93.2)76.2% (IC: 58-94.4)90.9% (IC: 74-100)66.6% (IC: 13.3-100)
Especificidad92.3% (IC: 84-100)100%83.3% (IC: 53.5-100)50% (IC: 1-99)
Valor predictivo positivo90.3% (IC: 79.9-100)100%90.9% (IC: 74-100)50% (IC: 1-99)
Valor predictivo negativo83.7% (IC: 72.7-94.7)85.3% (IC: 73.4-97.2)83.3% (IC: 53.5-100)66.6% (IC: 13.3-100)
FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma; IC: intervalo de confianza.

Tabla 2. Diferencia de los resultados entre los distintos años de residencia

Discusión

En 2001, Brown et al.15, retrospectivamente en 2693 pacientes, encontraron una sensibilidad del 84%, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del 61% y un valor predictivo negativo del 99%, mientras que Richards et al.16, en 2002, de manera prospectiva en 3264 pacientes, hallaron unos valores del 60%, el 98%, el 82% y el 95%, respectivamente. Dolatabadi et al.17 publicaron en 2014 un estudio prospectivo en el que evaluaron los resultados de 200 protocolos de FAST realizados por residentes de urgencias y los compararon con los realizados por residentes de radiología del mismo hospital, encontrando una precisión, una sensibilidad, una especificidad, un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo similares en ambos grupos. Estos resultados son concordantes con los nuestros.

Respecto a las curvas de aprendizaje, Thomas et al.18, en 1997, encontraron un comportamiento similar de la curva de sensibilidad, pues describen que se alcanzó la meseta al realizar los primeros 100 FAST y se mantuvo hasta llegar a 200; sin embargo, de 201 FAST en adelante la curva presentó un declive, mientras el resto de las curvas se mantenían con discreta mejoría. McCarter et al.12, en el año 2000, publicaron que no existe una curva de aprendizaje para el FAST, pues de forma evolutiva hay más errores de lo esperado. En 2015, Blehar et al.13 observaron que el FAST fue el protocolo de ultrasonido más difícil de aprender a interpretar por parte de aprendices sin experiencia, y sugerían que una posible explicación es que, a mayor experiencia, los casos valorados son de mayor dificultad. En nuestro estudio encontramos diversas explicaciones para el descenso de la sensibilidad en el tercer año de residencia: al residente de mayor jerarquía le son asignados casos más complejos, la idea de ser expertos les lleva a descuidar aspectos importantes como la posición del paciente, y la retroalimentación por parte de superiores es menor porque asumen que han desarrollado un nivel de experiencia adecuado para tomar las decisiones de forma más independiente, por lo que hay un menor acompañamiento por parte de expertos.

Por todo lo anterior, consideramos que la curva de aprendizaje de FAST, de 50-90 estudios por año, al igual que el método utilizado para enseñarlo a nuestros residentes, son adecuados para los primeros años de residencia; sin embargo, debe reforzarse la retroalimentación a los residentes de tercer año, tanto por los compañeros del mismo nivel como por parte de un experto.

Conclusiones

La habilidad para la realización de FAST en los resi- dentes de urgencias requiere una sesión teórico-prac- tica y un mínimo de 1 año de repeticiones supervisa- das en escenarios clínicos reales para lograr un aprendizaje significativo, por lo que se debe desarrollar desde el primer año de residencia, haciendo especial énfasis en la retroalimentación durante los 3 años de residencia.

Financiamiento

Sin financiamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realiza- do experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

J.M.A. Llamas-Montes et al.: Curva de aprendizaje del FAST

Fuente:

Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS

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