Reporte de un caso y descripción de técnica
Introducción
La articulación sacroilíaca (SIJ) es de tipo diartrodial. Posee una inervación que ha sido objeto de debate en la literatura médica. El Dr. Carlos Pozzoni y cols. sugieren que la inervación de la articulación sacroilíaca está dada por las ramas posteriores de los dos primeros nervios sacros, así como por el nervio glúteo superior, el plexo sacro y el nervio obturador, que es una rama del plexo lumbar.
Una de las causas más frecuentes de dolor lumbar está asociado al dolor de la articulación sacroilíaca con una frecuencia entre el 10 % y el 27 % (1). El dolor sacroilíaco está asociado a factores de riesgo, como alteración de la marcha, acortamiento de miembros inferiores, obesidad, embarazo, espondilo artropatías y enfermedades del tejido conectivo (2).
La artropatía de la articulación sacroilíaca puede existir sola, pero comúnmente es parte de un complejo doloroso como la degeneración discal, la artrosis facetaria, el canal estrecho y el síndrome postlaminectomía, etc. La cirugía de columna, especialmente la fijación en la zona lumbar, son factores predisponentes para que se produzca el síndrome de disfunción sacroilíaca (3).
Anatomía
El entendimiento de la anatomía es crucial para cualquier intervencionista. Como se mencionó previamente, ha existido mucho debate por la inervación de la SIJ (articulación sacroiliaca). La anatomía se encuentra resumida en la Figura 1. Los nervios que llegan a inervar la cápsula posterior son el resultado de una combinación de las ramas lateral de las raíces sacras primarias que van de S1 a S3 con una pequeña contribución de S4, L4, L5 (4).
Roberts y cols. concluyeron lo siguiente en un estudio cadavérico: se encontró que el aspecto posterior de la SIJ estaba inervado por un plexo nervioso fino, el PSN (plexo sacro posterior o posterior sacral network), formado por las ramas laterales de las ramas posteriores de L5-S4 (Figura 1). Las ramas laterales de S1 y S2 contribuyeron a la PSN en el 100 % de las muestras, S3 en el 88 %, L5 en el 8 % y S4 en el 4 %. Las ramas laterales y la PSN se extendían a lo largo de un plano continuo a nivel del periostio medialmente y en la superficie posterior del ligamento sacroilíaco interóseo lateralmente. Entre los forámenes sacros posteriores y la cresta sacral lateral, las ramas laterales y la parte medial de la PSN se asientan en el aspecto posterior del sacro a nivel periosteal y profundamente en el ligamento sacroilíaco posterior corto. A medida que los nervios de la PSN corrían lateralmente desde la cresta sacra lateral, se acostaban en el ligamento sacroilíaco interóseo y emitían ramas que penetraban en el ligamento para inervar el SIJ. Esta parte lateral de la PSN se aloja profundamente en el largo sacroilíaco posterior y los ligamentos sacrotuberosos (4).
De acuerdo con estudios anteriores, el estudio actual encontró que el aspecto posterior de la SIJ estaba inervado por el PSN, formado por las ramas laterales de S1-S3 en la mayoría de las muestras, siendo las contribuciones S4 muy variables. En el estudio actual, S4 inervó el SIJ en 1 espécimen, mientras que en la literatura anterior, en 2 de 7 estudios no se encontró ninguna contribución de S4, y en los estudios restantes su contribución osciló entre el 13 % y el 100 %. Al igual que en estudios anteriores, en el estudio actual, se encontró que la contribución de la rama lateral de L5 era inconsistente (estudios 2/7 y el 8 % de las muestras, respectivamente). Aunque el número de ramas laterales en cada nivel variaba de 1 a 3, se encontró que emergían de los cuadrantes superolateral e inferolateral de la superficie posterior del sacro, coincidiendo con los resultados de Yin y cols., quienes informaron de que las ramas salían de la posición de 2 a 6 en punto a la derecha o de la posición de 6 a 10 en punto a la izquierda. Algo que permaneció constante fue su localización en el PSN justo sobre la cresta sacra lateral; esto es importante debido a que las técnicas de denervación deben enfocarse en la cresta sacra lateral (4) (Figuras 1 y 2).
La cresta sacra lateral es tu amiga, no olvides siempre tenerla en mente
Tradicionalmente, se han utilizado técnicas de radiofrecuencia (RF) para la denervación de la SIJ, incluyendo modalidades como RF convencional, bipolar, pulsada y enfriada. Se han evaluado los resultados de la ablación de ramas laterales sacras de S1 a S3 mediante radiofrecuencia bipolar, con una significativa mejoría del dolor a los 12 meses. Además, Wright comenta que para lograr una denervación completa debe realizarse la rama medial de L4 y L5 (5). Es importante considerar que, hasta hace algunos años, la denervación de la SIJ se realizaba mediante fluoroscopia, sin embargo, con los estudios anatómicos de Roberts y cols., se sabe que la inervación de la ASI se logra mediante un plexo que se encuentra sobre la cresta sacra lateral, dando este punto de partida para identificar esta estructura, teóricamente por vía ecográfica (4). Eldon y cols. realizaron una denervación de la articulación sacroiliaca por radiofrecuencia convencional con modalidad bipolar sobre la cresta sacra lateral guiada por ecografía; en 31 pacientes estudiados se observó una reducción significativa del dolor a los 9 meses; en este estudio se comparó la técnica por ecografía y fluoroscopia sin encontrar diferencias significativas en ambos grupos a los 2 meses de seguimiento; los resultados preliminares sugieren que la ablación por RF de la ASI puede ejecutarse guiada por ecografía (6). Los tratamientos ablativos se enfocan en la termocoagulación por radiofrecuencia convencional, donde la temperatura de ablación es superior a los 45 °C, habitualmente 80 °C, y se realizan de forma monopolar, bipolar, tripolar, abarcando desde S1 a S3 sobre la cresta sacra lateral. La ablación por RF tiene décadas en uso y ha demostrado ser efectiva en el control del dolor; sin embargo, destruye el nervio y el tejido circundante, con probabilidad de formación de neuromas, ademas la re-inervación ocurre, sin embargo suele ser de forma errática y no concordante con el esquema de inervación previo a la destrucción, reduciendo así la probabilidad de respuesta con una segunda o tercera ablación. La crioneuroablación ha emergido como una alternativa prometedora, con beneficios como menor riesgo de neuromas debido a que el efecto es la axonotmesis preservando el axón y permitiendo la regeneración nerviosa y una denervación más difusa por axonotmesis (7).
La crioanalgesia mediante la crioneuroablación es una técnica que data posterior al año de 1961 cuando Cooper introdujo un dispositivo que usaba nitrógeno líquido (7). Los dispositivos actuales realizan una lesión de tipo axonotmesis a una temperatura entre -20 a -100 °C (8). Según datos actuales se muestra que es efectivo en aliviar el dolor entre 6 a 12 meses. Asimismo, mejora la capacidad funcional de los pacientes con dolor crónico no oncológico (8,9). La criodenervación de la articulación sacroiliaca se ha realizado con éxito y se ha descrito su potencial desde el 2003 (7). Bellinger y cols. (2015) publicaron una serie de casos en los que se evalúa la eficacia de la crioanalgesia en el dolor pélvico crónico, incluyendo pacientes con disfunción sacroiliaca, reportando una mejoría significativa en el 70 % de los casos que duró al menos 9 meses (10). Das, en 2023, comparó la criodenervación de la SIJ vs. el uso de corticoides intrarticulares, concluyendo que el uso de criodenervación es superior al uso de corticoides en el alivio del dolor (11).
Dentro de las ventajas de la criodenervación para el manejo del dolor sacroilíaco podemos mencionar: lesión nerviosa controlada sin destrucción permanente del endoneuro, menor riesgo de neuromas, menor dolor postprocedimiento, técnica reproducible y adaptable a guías por imagen (7).
La crioablación de la SIJ es factible y segura, y la guía ecográfica lo es en esta particular técnica, permitiendo la combinación de ambas para lograr el resultado clínico de la reducción del dolor por vía ecográfica.
Presentación del caso
Se describe el caso de una paciente femenina de 79 años, sin antecedentes de artritis inflamatoria, que acude a consulta por dolor en la región glútea y sacra de seis meses de evolución, intensidad del dolor NRS 5-6/10, ODI (Oswestry Disability Index) de 38, Roland-Morris Disability Questionnarie (RMDQ) de 12 puntos, con mejoría intermitente y mínima a la toma de AINE. El dolor empeora con la bipedestación prolongada, y mejora parcialmente con el reposo. Respuesta mínima a la fisioterapia.
El examen físico mostró dolor a la palpación de la articulación sacroilíaca derecha y pruebas clínicas positivas para disfunción sacroilíaca (test de Patrick, distracción, compresión y Gaeslen). Se realizaron estudios de imagen (radiografía y resonancia magnética) donde no se evidenciaron signos de inflamación sacroilíaca unilateral, pero en la radiografía había signos compatibles con esclerosis de articulación SI. Los estudios de laboratorio descartaron patologías de procesos reumatológicos. Se realizó bloqueo diagnóstico, siendo positivo, y se ingresa para criodenervación de articulación sacroiliaca guiada por ultrasonido.
Técnica de denervación sacroilíaca por crioablación guiada por ultrasonido. Descripción paso a paso
Bajo monitoreo no invasivo, en posición prona, con anestesia local y técnica estéril, se realiza crioneurólisis guiada por ecografía, con equipo: generador de criocirugía Metrum Cryoflex© Cryoprobe 1,8 mm, punta de 5 mm, gas utilizado en este caso, óxido nitroso, máquina de ultrasonido sonosite PX con transductor convexo 5 MHz. Funda de ultrasonido marca EVA© con gel estéril, introductor 14 G. Bajo técnica estéril, se inicia el rastreo ecográfico (Ecógrafo Sonosite PX) con transductor convexo de 5 MHz.
— Paso 1: se coloca en posición transversal sobre los cuernos sacros para identificar el hiato sacro.
— Paso 2: se desplaza hacia dirección cefálica, en la misma posición transversal hasta perder los cuernos sacros y se identifica la cresta sacra medial, como una imagen hiperecogénica con sombra acústica, de relieve central y dos líneas hiperecogénicas simétricas en cada posición.
— Paso 3: acto seguido se desplaza el transductor hacia lateral para identificar: cresta sacra media, cresta sacra intermedia, foramen S3 y cresta sacra lateral (zona objetivo).
— Paso 4: una vez se identifica cresta sacra lateral a nivel de S3, se ingresa con introductor de 14 G, en plano de medial a lateral (a 3 cm del transductor para mejorar la visualización) y a través del introductor se accede con el cryoprobe hasta contactar la cresta sacra lateral.
— Paso 5: se realiza comprobación sensitiva (50 Hz, máximo 1 voltio) y motora (2 Hz, máximo 2 voltios), y se procede a realizar dos ciclos de lesión a -88 grados centígrados durante 2 minutos con 30 segundos de tiempo de defrost entre cada lesión (Figura 3).
— Paso 6. Este proceso se repite con una distancia de 1 cm hacia cefálico justo a la altura de S3, S2, S1 y una lesión adicional entre S2 y S1; todos los puntos justo sobre la cresta sacra lateral tal como se observa la Figura 3.
Se consideran en total 5 puntos de ablación y 2 ciclos de crioablación en cada punto, con 30 segundos de defrost entre cada lesión, todo sobre el PNS sobre la cresta sacra lateral, abarcando una longitud de al menos 4 cm céfalo-caudal sobre la cresta sacra lateral. Se realiza una lesión adicional en ramo dorsal L5, total 6 puntos de crioablación. Por fines ilustrativos se realiza la comprobación con fluoroscopia de cada abordaje con la intención de corroborar que la colocación ecoguiada es igual de precisa que el abordaje fluoroscópico (Figura 4).
Se sale de sala a recuperación postquirúrgica y una hora después se egresa a domicilio con seguimiento vía telefónica a los 15 días y presencial a 1 mes y 3 meses posteriores al procedimiento. En los primeros 15 días se reporta un NRS 3/10 y un ODI de 16, mismo que se mantiene a los 3 y 6 meses, importante señalar que la diferencia del ODI (ODI inicial – ODI final) fue de 22 puntos, RMDQ 3 puntos a los 6 meses, con una reducción de fármacos para el dolor y mejora de las actividades de la vida diaria.
Discusión
El dolor sacroilíaco puede originarse por: disfunción articular, traumatismos, artritis o alteraciones biomecánicas (3), los sitios dolorosos más comunes son: la región sacroilíaca (94 %), seguidas de la región lumbar inferior (72 %), las extremidades inferiores (50 %), el área de la ingle (14 %), la región lumbar superior (6 %) y el abdomen (2 %). La inervación de la articulación se dejó explicita en la introducción; por tanto, los nervios objetivos son las ramas laterales de S1-S3 y la rama dorsal de L5; es aquí donde se enfocan las técnicas de denervación.
La denervación sacroilíaca por crioanalgesia guiada por ecografía es un enfoque emergente para el tratamiento del dolor crónico de la articulación sacroilíaca, aunque la evidencia específica sobre esta técnica combinada (crioablación + ecografía) es aún limitada. Das, en 2023, (11) publicó un estudio donde se comparaba la criodenervación sacroilíaca comparada con el uso de corticoides intrarticulares, encontrando mejoría significativa del dolor en el grupo de crioanalgesia. Este estudio realizó la denervación usando guía ecográfica, sin embargo solo consideró 3 target (S1 a S3), realizando dicho abordaje sobre la cresta sacra lateral, lo que constituye el único reporte para el uso de esta técnica, considerando solo las raíces sacras S1 a S3, a diferencia de nuestro reporte de caso donde se consideran además de S1 a S3, el ramo dorsal L5, que como se demostró en los estudios cadavéricos contribuyen a la inervación (4).
En este caso se realizó la criodenervación guiada por ecografía en la rama dorsal de L5 y las ramas laterales de S1-S3, tomando en cuenta 5 target separados por 10 mm, con el objetivo de obtener un mayor campo de lesión (iceball de 12 mm x 11 mm) y hacer más eficiente el bloqueo de la transmisión del dolor. A diferencia de la termoablación por radiofrecuencia, la criodenervación no genera calor, no destruye el endoneuro ni el tejido circundante; esto se traduciría en una reducción del dolor postoperatorio, además del pico máximo del efecto terapéutico que se observa a los 6 días (4), sin dolor por neuritis y a diferencia de la RF que suele tardar hasta 21 días en aparecer el efecto clínico, considerando además que existe riesgo de dolor postprocedimiento. Esto hace de la crioanalgesia una estrategia segura, efectiva, tolerable, con menos dolor, y con un pico de efecto temprano; además de generar lesiones muy superiores en superficie comparadas con la RF que suele requerir hasta 6 o 7 cánulas para una lesión de apenas 2 a 4 mm de ancho, lo que en comparación con la crio se logra una lesión de más de 1 cm; esto hace mejor la denervación con respecto de lesiones más pequeñas.
La guía por ecografía es una alternativa a la fluoroscopia o tomografía, ofrece visualización en tiempo real sin radiación y permite identificar estructuras vasculares/nerviosas cercanas, siempre tomando en cuenta parámetros tales como la profundidad de la articulación sacroilíaca y la interferencia ósea pueden dificultar la visualización, requiriendo experiencia del operador, además de la no exposición a radiación, lo que significa un menor coste económico, y mayor factibilidad. Además es accesible a especialidades que no tienen acceso a salas de hemodinamia.
Actualmente los estudios son limitados: existen más publicaciones sobre radiofrecuencia (RF) o bloqueos diagnósticos para el dolor sacroilíaco. La crioablación en esta zona está menos documentada, aunque se ha explorado en otras articulaciones rodilla, hombro y tobillo (12,13). El estándar para procedimientos intervencionistas en columna suele ser la fluoroscopia. En columna sacra hay algunas ventajas para realizar procedimientos por vía ecográfica, por ejemplo que las estructuras son más superficiales con respecto de la región lumbar, y las estructuras neurales y vasculares están menos expuestas en comparación con la columna cervical. Además, el hueso que ofrece un target de fácil visualización en el abordaje sacro suele ser factible el identificar las estructuras en este nivel. Estudios previos (11) han realizado con éxito el abordaje vía ecográfica para la denervación articular de la ASI siendo efectiva. Además se han realizado estudios de ablación por radiofrecuencia convencional guiados por ecografía y comparados con fluoroscopia, donde no solo demuestra la ecografía ser equiparable y precisa, sino en la efectividad a largo plazo (6). Dentro de las limitaciones importantes de este reporte de caso son el volumen de pacientes; la ecografía suele tener limitaciones en pacientes con sobrepeso u obesidad y el uso de la ecografía es operador dependiente, otra limitación importante es el seguimiento a largo plazo en este reporte.
Se requieren más estudios donde no solo comparen el uso de cryoanalgesia y radiofrecuencia, además del uso de ecografía y fluoroscopia. Además se requiere de ensayos clínicos controlados; no obstante este reporte es un buen comienzo para abrir el campo de investigación en esta línea.
Conclusión
La denervación de la articulación sacroilíaca por crioanalgesia guiada por ecografía es técnicamente factible y prometedora, pero su adopción clínica requiere más estudios.
Publicación autorizada por el autor.
https://www.mpainjournal.com/denervacion-de-articulacion-sacroiliaca-por-crioneuroablacion-guiada-por-ecografia;-reporte-de-un-caso-y-descripcion-de-tecnica9270?fbclid=IwdGRjcASeRe5leHRuA2FlbQIxMQBzcnRjBmFwcF9pZAo2NjI4NTY4Mzc5AAEeVRGDu0RlaXO2b4VKFDE8xVupX_-qxmxHDeNqFe9Kisle1n37El2VmAdh7WY_aem_-MUVStROieuSdWTXRtDARw